____________________________________________________________________
Приложение дополнительно включено приказом Министерства труда и социального развития Омской области от 8 сентября 2014 года N 148-п
____________________________________________________________________
АКТ
обследования условий проживания гражданина
от "__" ________ _____ года N ________
1. Фамилия _______________ имя _______________ отчество ___________.
2. Число, месяц, год рождения: ___________________. Пол: __________.
3. Адрес места жительства (пребывания): индекс, город (район),
улица, дом, корпус, квартира, телефон: __________________________________
________________________________________________________________________.
4. Категория гражданина ___________________________________________.
5. Семейное положение _____________________________________________.
6. Семейный статус: одинокий(ая); отдельно проживающий(ая),
проживающий с иными родственниками, иное (указать) _____________________.
7. Состав семьи:
N | Ф.И.О. | Дата рождения | Родственные отношения | Основное занятие (работающий, неработающий, пенсионер по возрасту, инвалид, безработный и т.д.) | Место работы/ учебы |
Сведения о членах семьи заявителя, проживающих по одному адресу | |||||
Сведения о членах семьи заявителя, проживающих по другому адресу (в графе Ф.И.О. дополнительно указывается адрес проживания) | |||||
8. Семейно-бытовые взаимоотношения: хорошие, удовлетворительные,
сложные, иное (указать) ________________________________________________.
9. Обеспечение родственниками ухода: _______________________________
________________________________________________________________________.
(какие виды помощи оказывают, периодичность)
10. Причины, по которым родственники не могут осуществлять уход, ___
________________________________________________________________________.
11. Вид жилого помещения по месту фактического проживания: частный
дом, отдельная квартира (количество комнат - ______), комната в
коммунальной квартире, комната в общежитии, иное (указать) _____________.
Этаж ____, лифт (да, нет), пандус (да, нет) (нужное подчеркнуть).
12. Форма собственности жилья:
1) государственное или муниципальное (нужное подчеркнуть):
по договору социального найма, служебное, общежитие, жилое помещение
маневренного фонда;
2) частное (нужное подчеркнуть): единственный собственник,
совместная собственность, долевая собственность;
3) жилья не имеет (указать причину: продано, сдано в жилой фонд
муниципального образования, иное) ______________________________________.
4) жилье завещано, оформлен договор дарения _______________________.
13. Наличие благоустройства ________________________________________
________________________________________________________________________.
(указать наличие центрального отопления, водопровода, горячей воды)
14. Санитарно-гигиенические условия проживания хорошие,
удовлетворительные, плохие, иное (указать): ____________________________.
15. Способность к самообслуживанию и передвижению:
Вид повседневной деятельности | Количество баллов |
Прием пищи | |
Прием ванны и душа | |
Персональный туалет | |
Одевание и обувание | |
Пользование туалетом | |
Способность к передвижению внутри помещения | |
Способность к передвижению вне помещения | |
Пользование телефоном | |
Осуществление покупок | |
Бытовая деятельность (стирка, уборка, приготовление пищи) | |
Прием медикаментов | |
Пользование общественным транспортом |
16. Сведения о предоставлении других форм социального обслуживания
________________________________________________________________________.
17. Дополнительные сведения _______________________________________.
Все сведения, изложенные в настоящем акте, представлены мною
в добровольном порядке и соответствуют действительности.
Подпись гражданина _____________________ ___________________________
(фамилия, имя, отчество)
Председатель комиссии ___________ ________________________________
(подпись) (фамилия, имя, отчество)
Секретарь комиссии ___________ ________________________________
(подпись) (фамилия, имя, отчество)
Члены комиссии ___________ ________________________________
(подпись) (фамилия, имя, отчество)
___________ ________________________________
(подпись) (фамилия, имя, отчество)