Недействующий

О реализации отдельных положений постановления Правительства Омской области от 9 декабря 2009 года N 235-п (с изменениями на 30 сентября 2014 года) (утратил силу)



Приложение N 7
к приказу Министерства труда
и социального развития Омской области
от 2 февраля 2010 года N 6-п

____________________________________________________________________      

     Приложение дополнительно включено приказом Министерства труда и социального развития Омской области от 8 сентября 2014 года N 148-п

____________________________________________________________________    

     
                                      АКТ
                 обследования условий проживания гражданина
                   от "__" ________ _____ года N ________

     
     1. Фамилия _______________ имя _______________ отчество ___________.
     2. Число, месяц, год рождения: ___________________. Пол: __________.
     3. Адрес места жительства (пребывания):   индекс,   город   (район),
улица, дом, корпус, квартира, телефон: __________________________________
________________________________________________________________________.
     4. Категория гражданина ___________________________________________.
     5. Семейное положение _____________________________________________.
     6. Семейный   статус:   одинокий(ая);    отдельно   проживающий(ая),
проживающий с иными родственниками, иное (указать) _____________________.
     7. Состав семьи:

N

Ф.И.О.

Дата рождения

Родственные отношения

Основное занятие (работающий, неработающий, пенсионер по возрасту, инвалид, безработный и т.д.)

Место работы/ учебы

Сведения о членах семьи заявителя, проживающих по одному адресу

Сведения о членах семьи заявителя, проживающих по другому адресу (в графе Ф.И.О. дополнительно указывается адрес проживания)

     
     8. Семейно-бытовые взаимоотношения:   хорошие,   удовлетворительные,
сложные, иное (указать) ________________________________________________.
     9. Обеспечение родственниками ухода: _______________________________
________________________________________________________________________.
              (какие виды помощи оказывают, периодичность)
     10. Причины, по которым родственники не могут осуществлять уход, ___
________________________________________________________________________.
     11. Вид жилого помещения по месту фактического  проживания:  частный
дом,   отдельная   квартира   (количество   комнат - ______),   комната в
коммунальной квартире, комната в общежитии, иное (указать) _____________.
Этаж ____, лифт (да, нет), пандус (да, нет) (нужное подчеркнуть).
     12. Форма собственности жилья:
     1) государственное    или    муниципальное   (нужное   подчеркнуть):
по договору социального найма, служебное,  общежитие,   жилое   помещение
маневренного фонда;
     2) частное    (нужное    подчеркнуть):   единственный   собственник,
совместная собственность, долевая собственность;
     3) жилья не имеет (указать причину: продано, сдано  в   жилой   фонд
муниципального образования, иное) ______________________________________.
     4) жилье завещано, оформлен договор дарения _______________________.
     13. Наличие благоустройства ________________________________________
________________________________________________________________________.
    (указать наличие центрального отопления, водопровода, горячей воды)
     14. Санитарно-гигиенические     условия     проживания      хорошие,
удовлетворительные, плохие, иное (указать): ____________________________.
     15. Способность к самообслуживанию и передвижению:

Вид повседневной деятельности

Количество баллов

Прием пищи

Прием ванны и душа

Персональный туалет

Одевание и обувание

Пользование туалетом

Способность к передвижению внутри помещения

Способность к передвижению вне помещения

Пользование телефоном

Осуществление покупок

Бытовая деятельность (стирка, уборка, приготовление пищи)

Прием медикаментов

Пользование общественным транспортом

     
     16. Сведения  о  предоставлении других форм социального обслуживания
________________________________________________________________________.
     17. Дополнительные сведения _______________________________________.

     
     Все сведения, изложенные   в настоящем   акте,   представлены   мною
в добровольном порядке и соответствуют действительности.

     
Подпись гражданина _____________________      ___________________________
                                               (фамилия, имя, отчество)

     
Председатель комиссии      ___________   ________________________________
                            (подпись)       (фамилия, имя, отчество)

     
Секретарь комиссии         ___________   ________________________________
                            (подпись)       (фамилия, имя, отчество)
Члены комиссии             ___________   ________________________________
                            (подпись)       (фамилия, имя, отчество)
                           ___________   ________________________________
                            (подпись)       (фамилия, имя, отчество)