Заявление |
Я, ______________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
_____________________________________________________________________,
проживающий (ая) по адресу: __________________________________________
_____________________________________________________________________,
(указывается почтовый адрес места жительства,
места пребывания, фактического проживания)
Наименование | Дата выдачи | ||
Номер документа | Дата рождения | ||
Кем выдан | Место рождения |
являющийся инвалидом ________________________________________________,
(указывается группа инвалидности и дата ее установления)
прошу зачислить на стационарное социальное обслуживание ______________
_____________________________________________________________________.
(постоянное / временное (указать на какой срок)
Даю согласие ____________________________________________________
(наименование территориального органа
______________________________________________________________________
Министерства труда и социального развития Омской области)
на обработку содержащихся в настоящем заявлении персональных данных, то
есть их сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение
(обновление, изменение), использование, распространение (в том числе
передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение.
Согласие на обработку персональных данных, содержащихся в
настоящем заявлении, действует до даты подачи заявления об отзыве