Об утверждении формы заявления о предоставлении меры социальной поддержки участнику долгосрочной целевой программы ... (утратил силу - приказ Министерства труда и социального развития Омской области от 17 января 2011 года N 3-п)

Приложение
к приказу Министерства труда и
социального развития Омской области
от 18 декабря 2009 года N 58-п

                                                                                      Управление Министерства труда

                                                                                                      и социального развития

                                                                                                                  Омской области

                                                                                     по __________________________

                                                                                    _____________________________

                                                               ЗАЯВЛЕНИЕ
     
 о предоставлении ____________________________________ (далее - выплата)
                          (наименование меры социальной поддержки)

Я, ______________________________________________________________,

                        (фамилия, имя, отчество)

 проживающий (ая) по адресу: ___________________________________________

 ______________________________________________________________________,

(указывается почтовый адрес места жительства, места пребывания,

фактического проживания, дата регистрации по данному адресу)

 прошу назначить мне выплату, предусмотренную __________________________

 ______________________________________________________________________.

                              (наименование нормативного правового акта)

Уведомление о назначении выплаты прошу выслать (не высылать) (нуж-

 ное подчеркнуть) по адресу: ___________________________________________

 ______________________________________________________________________.

Выплату прошу перечислять через (нужное подчеркнуть):

1) организацию федеральной почтовой связи;

2) кредитную организацию.

Сообщаю реквизиты моего счета для перечисления выплаты:

 N счета _____________________________________________________ в филиале

 N ____________ отделения банка ________________________________________

                                                        (наименование банковской организации)