1. Фамилия _______________ имя _______________ отчество _______________
2. Дата, месяц, год рождения __________________________________________
3. Адрес места жительства (пребывания), телефон _______________________
_______________________________________________________________________
4. Группа инвалидности ______ Срок переосвидетельствования ____________
5. Категория __________________________________________________________
6. Семейное положение _________________________________________________
7. Состав семьи (заполняется на каждого члена семьи, в том числе проживающего
отдельно):
1) __________________ _________________________________________________
(степень родства) (фамилия, имя, отчество)
_______________ ______________________ ________________________________
(дата рождения) (место работы, (учебы) (адрес места жительства)
_______________________________________________________________________
(сведения о совместном проживании, ведении совместного хозяйства)
8. Обеспечение родственниками ухода: __________________________________
(какие виды помощи оказывают, периодичность)
9. Причины, по которым родственники не могут осуществлять уход ________
_______________________________________________________________________
10. Вид жилого помещения ______________________________________________
(квартира, комната в квартире, частный дом и т.д.)
_______________________________________________________________________
11. Наличие благоустройства: __________________________________________
(указать наличие центрального отопления,
водопровода, горячей воды и т.д.)
_______________________________________________________________________
12. Санитарно-гигиенические условия проживания: _______________________
(хорошие, удовлетворительные, плохие)
13. Способность к самообслуживанию и передвижению