Точный
Недействующий

Об утверждении форм документов, используемых при предоставлении социального обслуживания на дому (с изменениями на 1 октября 2013 года) (утратил силу)

Приложение N 4
к приказу Министерства труда и
социального развития Омской области
от 18 декабря 2009 года N 59-п

____________________________________________________________________      

Приложение в редакции, введенной в действие приказом Министерства труда и социального развития Омской области от 1 октября 2013 года N 133-п, - см. предыдущую редакцию

____________________________________________________________________

                                    Акт

 оказанных социальных услуг по договору на оказание социальных услуг,
                  предоставляемых гражданам на дому,
                   за ______________________ 20__ года
                      (месяц оказания услуг)      

 ____________________________                "___" _____________ 20__ г.

 (место составления договора)

Мы, нижеподписавшиеся, от имени Учреждения ______________________,

                                                  (должность, Ф.И.О.)  

 действующий (ая) на основании _______________________, с одной стороны,

                                                        (наименование документа)

 и _________________________________, с другой стороны, вместе именуемые

         (Ф.И.О. гражданина)

 "Стороны", заключили настоящий акт о  том,  что  социальные   услуги по

 договору на оказание социальных  услуг,  предоставляемых   гражданам на

 дому, от ____________ N _______ оказаны в следующем объеме:

I. Социальные услуги, определенные государственным стандартом социального обслуживания на дому

N п/п

Наименование социальных услуг

Объем социальной услуги (в единицах измерения)

Стоимость социальной услуги за 1 единицу измерения
(руб.)

Периодичность предоставления социальных услуг (количество раз)

Сумма
(руб.)

ВСЕГО

Размер платы за оказанные социальные услуги
(расчет размера платы:                          )


Документ, подтверждающий невозможность обеспечения родственниками гражданину помощи и ухода (есть/нет).

Среднедушевой доход гражданина __________________ (рублей)*.

Прожиточный минимум __________________ (рублей)*.

II. Социальные услуги в объемах, превышающих государственный стандарт социального обслуживания на дому

N п/п

Наименование социальных услуг

Объем социальной услуги (в единицах измерения)

Стоимость социальной услуги за 1 единицу измерения
(руб.)

Сумма
(руб.)

ВСЕГО

III. Дополнительные социальные услуги, не предусмотренные государственным стандартом социального обслуживания на дому

N
п/п

Наименование социальных услуг

Объем социальной услуги (в единицах измерения)

Стоимость социальной услуги за 1 единицу измерения (руб.)

Сумма (руб.)

ВСЕГО

Размер платы социальных услуг для гражданина, принадлежащего к следующей категории (нужное подчеркнуть):
- участник Великой Отечественной войны;
- инвалид Великой Отечественной войны;
- имеющий звание "Ветеран труда";
- имеющий звание "Ветеран Омской области";
- лица, потерявшие родителей (родителя) в период с 22 июня 1941 года по 9 мая 1945 года


 Сумма недоплаты (переплаты) за ___________ 20__ года составляет _______

       (нужное подчеркнуть)

 _____________________________________________________ рублей.

                            (цифры прописью)