Об утверждении Административного регламента предоставления государственной услуги "Обеспечение жильем за счет средств федерального и областного бюджетов участников ликвидации последствий ... (с изменениями на 11 июня 2010 г.) (утратил силу)

Приложение N 3
к Административному регламенту
"Обеспечение жильем за счет средств
федерального и областного бюджетов
участников ликвидации последствий
радиационных аварий и катастроф"

                                     _____________________________________________________

                                         (руководителю органа местного самоуправления,    

                                                        подразделения)                    

                                     от гражданина(ки) __________________________________,

                                                                                     (Ф.И.О.)              

                                     проживающего(ей) по адресу __________________________

                                                                                         (почтовый адрес)     

                                     _____________________________________________________

                                                ЗАЯВЛЕНИЕ (РАПОРТ)

Прошу выдать мне, ________________________________________________,

                                 (Ф.И.О.)

 паспорт ____________________, выданный _________________________________

 "___"___________________ г.,  государственный  жилищный  сертификат  для

 приобретения        жилого                       помещения на территории

 ____________________________________________.

 (наименование субъекта Российской Федерации)

 Состав семьи:

 супруга (супруг) ______________________________________________________,

                                                (Ф.И.О., дата рождения)

 паспорт ____________________, выданный _________________________________

 "___"______________ _____ г., проживает по адресу ______________________

 _______________________________________________________________________;

 дети:

 _______________________________________________________________________,

                                               (Ф.И.О., дата рождения)

 паспорт (свидетельство о рождении) ___________________________, выданный

 __________________________________________ "___"______________ _____ г.,

 проживает по адресу ___________________________________________________;