Персональные данные кандидата на присуждение творческой стипендии Правительства Омской области
результативно работающим педагогам образовательных учреждений культуры и искусства
муниципальный район, город
населенный пункт
1. Фамилия имя, отчество
2. Место работы _______________________________________________________________________________________
(точное наименование учебного заведения, адрес, телефон, факс)
3. Пол
4. Дата рождения
5. Образование ________________________________________________________________________________________
(наименование среднего профессионального и высшего профессионального образования, год окончания)
6. Квалификационная категория, почетные знания, награды
7. Домашний адрес, телефон кандидата
8. Сведения о личных педагогических, методических и творческих достижениях, а также о результатах
участия их коллективов, учащихся, студентов и слушателей в региональных, всероссийских, международных
конкурсах, выставках, фестивалях, олимпиадах, конференциях и др.
N | Год | Направление деятельности | Место проведения мероприятия и | Результаты деятельности (награды, |
Против обработки и использования моих персональных данных не возражаю.
_________________ (______________________________)
(подпись) (фамилия и инициалы)
" " 20 г.