┌══════════════════════════════════════════┬═══════════════════════════════════════‰
│ │ │
│ Герб │ │
│ Омской области │ │
│ │ │
│ МИНИСТЕРСТВО │ │
│ ГОСУДАРСТВЕННО-ПРАВОВОГО │ │
│ РАЗВИТИЯ │ │
│ ОМСКОЙ ОБЛАСТИ │ │
│ Департамент │ │
│ записи актов гражданского │ │
│ состояния │ │
│ (наименование отдела департамента ЗАГС)│ │
│ (адрес, телефон) │ │
│ ____________ N ________________ │ │
│ на N __________________________ │ │
│ │ │
│ │ │
│ │ │
│ │ │
│ │ │
│ │ │
│ │ │
│ │ │
│ │ │
│ │ │
│ │ │
│ │ │
│ │ │
│ │ │
│ │ │
└══════════════════════════════════════════┴═══════════════════════════════════════…