Недействующий

О мерах по реализации постановления Правительства Омской области от 29 октября 2008 года N 177-п ...(с изменениями на 3 марта 2009 г.) (утратил силу - приказ Министерства труда и социального развития Омской области от 2 декабря 2009 г. N 55-п)

Приложение N 2
к Приказу Министерства труда и социального развития
Омской области
от 17.11.2008 г. N 89

Форма журнала учета выдачи электронных транспортных карт

N
п/п

Дата приема
заявления о
выдаче
электронной
транспортной
карты (далее
- карта)

Фамилия,
имя,
отчество
заявителя

Почтовый
адрес
места
жительства
заявителя

Страховой номер
индивидуального
лицевого счета
застрахованного
лица в системе
обязательного
пенсионного
страхования

Реквизиты
документа,
подтверждающего
право заявителя
на меру
социальной
поддержки по
проезду

Серия и
учетный
номер
карты,
выданной
заявителю

Дата
выдачи
карты
заявителю

Подпись
заявителя

1

2

3

4

5

6

7

8

9