Об утверждении формы заявления о назначении мер социальной поддержки в денежной форме (утратил силу - приказ Министерства труда и социального развития Омской области от 17 января 2011 года N 3-п)

Наименование документа,
удостоверяющего личность

Дата выдачи

Номер документа

Дата рождения

Кем выдан

Место рождения

прошу назначить мне выплату, предусмотренную ____________________________
_________________________________________________________________________.

(наименование нормативного правового акта)

Обязуюсь сообщить об обстоятельствах, влекущих прекращение выплаты, в том
числе в случае снятия с регистрационного учета по месту жительства
пребывания, фактического проживания), в течение 14 дней с момента их
наступления.
Уведомление о назначении выплаты прошу выслать (не высылать) (нужное подчеркнуть)
по адресу: _______________________________________________________________
Выплату прошу перечислять через (нужное подчеркнуть):
1) организацию федеральной почтовой связи;
2) кредитную организацию.
Сообщаю реквизиты моего счета для перечисления выплаты:
N счета __________________________________________________________________
в филиале N ________ отделения банка _____________________________________
__________________________________________________________________________
(наименование банковской организации)