┌═════════════════════════════════════┬═══════════════════════════════════‰
│____________________________________ │ │
│(учреждение, выдавшее удостоверение) │ │
│ │ Место │
│ УДОСТОВЕРЕНИЕ N ___ │ для │
│ _________________________________ │ фото │
│ фамилия, │ М.П. │
│ _________________________________ │ │
│ имя, │ Дата выдачи │
│ _________________________________ │ │
│ отчество │ │
│ _________________________________ │ Личная подпись __________ │
│ должность │ │
│Руководитель │ │
│учреждения ___________________│ │
│ (фамилия, инициалы)│ │
│М.П. │ │
└═════════════════════════════════════┴═══════════════════════════════════…