┌═══════════════════════════════════════════════┬═══════════════════════════════════════════════‰
│ МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ │ МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ │
│ ОМСКОЙ ОБЛАСТИ │ ОМСКОЙ ОБЛАСТИ │
│ __________________________________________ │ _________________________________________ │
│ │ │
│ НАПРАВЛЕНИЕ N _______ │ ОТРЫВНОЙ ТАЛОН │
│ в государственное специальное (коррекционное) │ К НАПРАВЛЕНИЮ N _______ │
│ образовательное учреждение Омской области для │ в государственное специальное (коррекционное) │
│ обучающихся, воспитанников с ограниченными │ образовательное учреждение Омской области для │
│ возможностями здоровья │ обучающихся, воспитанников с ограниченными │
│ │ возможностями здоровья │
│ _______________________________________ │ от "___"___________ 20___ года │
│ (Фамилия, имя, отчество ребенка) │ │
│ __________________________________________ │ _______________________________________ │
│ __________________________________________ │ (Фамилия, имя, отчество ребенка) │
│ │ __________________________________________ │
│ Дата рождения ребенка ____________________ │ __________________________________________ │
│ │ │
│ Адрес регистрации по месту жительства ребенка │ Дата рождения ребенка ____________________ │
│ (пребывания) _____________________________ │ │
│ __________________________________________ │ │
│ │ │
│ направляется в ______ класс ______________ │ Зачислен(а) в ____ класс ________________ │
│ __________________________________________ │ __________________________________________ │
│ (наименование, адрес учреждения) │ ____________________________ │
│ __________________________________________ │ │
│ ___ │ на основании приказа от "__"________ 20__ г. │
│ │ N ______ │
│ Основание для направления: │ │
│ согласие родителей, подтвержденное заявлением │ │
│ от "___"__________ 20___ г. │ │
│ │ М.П. │
│ заключение психолого-медико-педагогической │ │
│ комиссии от "___"__________ 20___ г. │ │
│ │ _____________ ___________ _____________ │
│ Приложение: ______________________________ │ (наименование (подпись) (расшифровка │
│ ______________________________ │ должности подписи) │
│ │ руководителя) │
│ Дата выдачи: "___"_________ 20___ года │ │
│ │ │
│ М.П. │ │
│ │ │
│ _____________ ___________ ______________ │ │
│ (наименование (подпись) (расшифровка │ Примечание: │
│ должности подписи) │ отрывной талон возвращается учреждением │
│ руководителя) │ в Министерство образования Омской области │
└═══════════════════════════════════════════════┴═══════════════════════════════════════════════…