┌═══════════════════════════════════════════════┬═══════════════════════════════════════════════‰
│ МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ │ МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ │
│ ОМСКОЙ ОБЛАСТИ │ ОМСКОЙ ОБЛАСТИ │
│ _________________________________________ │ _________________________________________ │
│ │ │
│ НАПРАВЛЕНИЕ N ____ │ ОТРЫВНОЙ ТАЛОН │
│ в государственное образовательное учреждение │ К НАПРАВЛЕНИЮ N ____ │
│ Омской области для детей-сирот и детей, │ в государственное образовательное учреждение │
│ оставшихся без попечения родителей │ Омской области для детей-сирот и детей, │
│ │ оставшихся без попечения родителей │
│ _______________________________________ │ от "___"_______________ 20___ года │
│ (Фамилия, имя, отчество ребенка-сироты или │ │
│ ребенка, │ _______________________________________ │
│ __________________________________________ │ (Фамилия, имя, отчество ребенка-сироты │
│ оставшегося без попечения │ __________________________________________ │
│ родителей) │ или ребенка, оставшегося без попечения │
│ │ родителей) │
│ __________________________________________ │ __________________________________________ │
│ (далее - ребенок) │ (далее - ребенок) │
│ __________________________________________ │ __________________________________________ │
│ │ │
│ Дата рождения ребенка ____________________ │ Дата рождения ребенка ____________________ │
│ │ │
│ Адрес регистрации по месту жительства ребенка │ │
│ (пребывания) _____________________________ │ Зачислен(а) в ___________________________ │
│ __________________________________________ │ (наименование учреждения) │
│ │ __________________________________________ │
│ направляется в ___________________________ │ __________________________________________ │
│ __________________________________________ │ │
│ (наименование, адрес учреждения) │ на основании приказа от "__"________ 20__ г. │
│ __________________________________________ │ N ________ │
│ Реквизиты документа об избрании формы │ │
│ устройства ребенка: ______________________ │ │
│ __________________________________________ │ М.П. │
│ __________________________________________ │ │
│ │ _____________ ___________ _____________ │
│ Приложение: ______________________________ │ (наименование (подпись) (расшифровка │
│ ______________________________ │ должности подписи) │
│ │ руководителя) │
│ Дата выдачи: "___"____________ 20___ года │ │
│ │ │
│ М.П. │ │
│ _____________ ___________ _____________ │ │
│ (наименование (подпись) (расшифровка │ Примечание: │
│ должности подписи) │ отрывной талон возвращается учреждением │
│ руководителя) │ в Министерство образования Омской области │
└═══════════════════════════════════════════════┴═══════════════════════════════════════════════…