О реализации постановления Правительства Омской области от 7 июня 2007 года N 75-п "О предоставлении земельных ... (с изменениями на 3 февраля 2009 г.) (утратил силу - приказ Министерства имущественных отношений Омской области от 31 мая 2010 г. N 22-п)

Министерство имущественных
отношений Омской области

Заявление
физического лица на предоставление в собственность
земельного участка, находящегося в собственности Омской области

1. Фамилия, имя, отчество заявителя: _______________________________ ________________________________________________________________________.

2. Фамилия, имя, отчество представителя физического лица (в случае подачи настоящего заявления представителем заявителя): __________________ ________________________________________________________________________.

3. Наименование и реквизиты документа, удостоверяющего полномочия представителя заявителя, подписавшего настоящее заявление: ______________ ________________________________________________________________________.

4. Паспортные данные заявителя: серия ____________ N ______________, когда выдан ______________, кем выдан __________________________________.

5. Свидетельство о государственной регистрации в качестве  индивидуального предпринимателя (в случае, когда заявитель является индивидуальным предпринимателем): серия ________ N ________, когда выдано ___________, кем выдано ________________________________________________.

6. Адрес регистрации по месту жительства (пребывания) с указанием  почтового индекса, а также адрес фактического места жительства заявителя (при наличии такового): _________________________________________________ _________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________.

7. Идентификационный номер налогоплательщика: _____________________.

8. Контактные телефоны: ___________________________________________.

9. Прошу предоставить в собственность земельный участок с кадастровым номером _____________________________________, находящийся в собственности Омской области (заявителем заполняются соответствующие графы одного из подпунктов):

1) занятый объектами недвижимости:

Почтовый индекс

Населенный пункт

Район (округ)

Улица

Дом

Цель использования земельного участка

Площадь земельного участка

Местоположение земельного участка
(адресные ориентиры)

Цель использования земельного участка

Площадь земельного участка

     Приложение:

     Заявитель (представитель заявителя):
_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, подпись)

"___"_____________ 200__ года