О реализации постановления Правительства Омской области от 7 июня 2007 года N 75-п "О предоставлении земельных ... (с изменениями на 3 февраля 2009 г.) (утратил силу - приказ Министерства имущественных отношений Омской области от 31 мая 2010 г. N 22-п)

Министерство имущественных
отношений Омской области

Заявление
физического лица на предоставление в аренду
земельного участка, находящегося в собственности Омской области

1. Фамилия, имя, отчество заявителя: _______________________________ ________________________________________________________________________.

2. Фамилия, имя, отчество представителя физического лица (в случае подачи настоящего заявления представителем заявителя): __________________ ________________________________________________________________________.

3. Наименование и реквизиты документа, удостоверяющего полномочия представителя заявителя, подписавшего настоящее заявление: ______________ ________________________________________________________________________.

4. Паспортные данные заявителя: серия _____________ N _____________, когда выдан _______________, кем выдан _________________________________.

5. Свидетельство о государственной регистрации в качестве  индивидуального предпринимателя (в случае, когда заявитель является индивидуальным предпринимателем): серия _______ N _________, когда выдано ___________, кем выдано ________________________________________________.

6. Адрес регистрации по месту жительства (пребывания) с указанием  почтового индекса, а также адрес фактического места жительства заявителя (при наличии такового): _________________________________________________ _________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________.

7. Идентификационный номер налогоплательщика: _____________________.

8. Контактные телефоны: ___________________________________________.

9. Прошу предоставить в аренду земельный участок с кадастровым номером ____________________________________, находящийся в собственности Омской области (заявителем заполняются соответствующие графы одного из подпунктов):

1) занятый объектами недвижимости:

Почтовый индекс

Населенный пункт

Район (округ)

Улица

Дом

Цель использования земельного участка

Площадь земельного участка

Местоположение земельного участка
(адресные ориентиры)

Назначение объекта

Площадь земельного участка

Местоположение земельного участка
(адресные ориентиры)

Цель использования земельного участка

Площадь земельного участка

10. Срок, на который предполагается заключить договор аренды земельного участка: ____________________________________________________.

11. Предыдущий договор аренды земельного участка (при наличии): от "___"_____________________ года N _________________.

     Приложение:

     Заявитель (представитель заявителя):
_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, подпись)

"___"_____________ 200__ года