О реализации постановления Правительства Омской области от 7 июня 2007 года N 75-п "О предоставлении земельных ... (с изменениями на 3 февраля 2009 г.) (утратил силу - приказ Министерства имущественных отношений Омской области от 31 мая 2010 г. N 22-п)

Министерство имущественных
отношений Омской области

Заявление
физического лица о продлении срока восстановления
разрушенного здания, строения, сооружения, расположенного
на земельном участке, находящимся в собственности Омской области

     1. Фамилия, имя, отчество заявителя: _______________________________ ________________________________________________________________________.
     2. Фамилия, имя, отчество представителя физического лица (в случае подачи настоящего заявления представителем заявителя): __________________ ________________________________________________________________________.

3. Наименование и реквизиты документа, удостоверяющего полномочия представителя заявителя, подписавшего настоящее заявление: ______________ ________________________________________________________________________.

4. Паспортные данные заявителя: серия ______________ N ____________, когда выдан ______________, кем выдан __________________________________.

5. Свидетельство о государственной регистрации в качестве  индивидуального предпринимателя (в случае, когда заявитель является индивидуальным предпринимателем): серия _______ N _________, когда выдано __________________, кем выдано _________________________________________.

     6. Адрес регистрации по месту жительства (пребывания) с указанием почтового индекса, а также адрес фактического места жительства заявителя (при наличии такового): _________________________________________________________ _________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________.

7. Идентификационный номер налогоплательщика: _____________________.

     8. Контактные телефоны: ___________________________________________.

9. Прошу принять решение о продлении с ____________ по _____________ срока восстановления разрушенного _______________________________________ _________________________________________________________________________ (далее - объект недвижимости), расположенного на земельном участке, находящимся в собственности Омской области, относящегося к категории земель ___________________________________________, с кадастровым номером ____________________________________, местоположение которого установлено относительно ____________________________________________________________

(далее - земельный участок).

     10. Вид права, на котором заявителю предоставлен земельный участок: ________________________________________________________________________.

11. Реквизиты документа, на основании которого заявителю предоставлен земельный участок: ________________________________________.

     12. Назначение объекта недвижимости: _______________________________ ________________________________________________________________________.
     13. Вид права заявителя на разрушенный объект недвижимости: ________ ________________________________________________________________________.
     14. Реквизиты документа, подтверждающего права заявителя на объект недвижимости: __________________________________________________________.
     15. Реквизиты документа, подтверждающего разрушение объекта недвижимости: __________________________________________________________.

16. Обоснование необходимости продления срока восстановления объекта недвижимости: ___________________________________________________________ ________________________________________________________________________.

     Приложение:

     Заявитель (представитель заявителя):
_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, подпись)

"___"_____________ 200__ года