О реализации постановления Правительства Омской области от 7 июня 2007 года N 75-п "О предоставлении земельных ... (с изменениями на 3 февраля 2009 г.) (утратил силу - приказ Министерства имущественных отношений Омской области от 31 мая 2010 г. N 22-п)

Министерство имущественных
отношений Омской области

Заявление
физического лица на предоставление в безвозмездное
срочное пользование земельного участка, находящегося
в собственности Омской области *

1. Фамилия, имя, отчество заявителя: _______________________________ _________________________________________________________________.

2. Фамилия, имя, отчество представителя физического лица (в случае подачи настоящего заявления представителем заявителя): __________________ ________________________________________________________________________.

3. Наименование и реквизиты документа, удостоверяющего полномочия представителя заявителя, подписавшего настоящее заявление: ______________ ________________________________________________________________________.

4. Паспортные данные заявителя: серия _____________ N _____________, когда выдан __________________, кем выдан ______________________________.

5. Свидетельство о государственной регистрации в качестве  индивидуального предпринимателя (в случае, когда заявитель является индивидуальным предпринимателем): серия _________ N _______, когда выдано ________________, кем выдано ___________________________________________.

6. Адрес регистрации по месту жительства (пребывания) с указанием  почтового индекса, а также адрес фактического места жительства заявителя (при наличии такового): _________________________________________________ _________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________.

7. Идентификационный номер налогоплательщика: _____________________.

8. Контактные телефоны: ___________________________________________.

9. Прошу предоставить в безвозмездное срочное пользование земельный участок с кадастровым номером ________________________________, находящийся в собственности Омской области, для строительства объекта недвижимости:

Местоположение земельного участка
(адресные ориентиры)

Цель использования земельного участка

Площадь земельного участка

10. Реквизиты государственного контракта на строительство объекта недвижимости: __________________________________________________________.

11. Срок строительства объекта недвижимости: ______________________.

     Приложение:

     Заявитель (представитель заявителя):
_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, подпись)

"___"_____________ 200__ года