О реализации постановления Правительства Омской области от 7 июня 2007 года N 75-п "О предоставлении земельных ... (с изменениями на 3 февраля 2009 г.) (утратил силу - приказ Министерства имущественных отношений Омской области от 31 мая 2010 г. N 22-п)

Министерство имущественных
отношений Омской области

Заявление
физического лица о выборе земельного участка,
находящегося в собственности Омской области,
и предварительном согласовании места размещения объекта

1. Фамилия, имя, отчество заявителя: _______________________________ _________________________________________________________________.

2. Фамилия, имя, отчество представителя физического лица (в случае подачи настоящего заявления представителем заявителя): __________________ ________________________________________________________________________.

3. Наименование и реквизиты документа, удостоверяющего полномочия представителя заявителя, подписавшего настоящее заявление: ______________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________.

4. Паспортные данные заявителя: серия _____________ N _____________, когда выдан ______________, кем выдан __________________________________.

5. Свидетельство о государственной регистрации в качестве  индивидуального предпринимателя (в случае, когда заявитель является индивидуальным предпринимателем): серия ________ N ________, когда выдано _______________, кем выдано ____________________________________________.

6. Адрес регистрации по месту жительства (пребывания) с указанием  почтового индекса, а также адрес фактического места жительства заявителя (при наличии такового): _________________________________________________ _________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________.

7. Идентификационный номер налогоплательщика: _____________________.

8. Контактные телефоны: ___________________________________________.

9. Прошу обеспечить выбор земельного участка, находящегося в собственности Омской области, с кадастровым номером ____________________, местоположение которого установлено относительно ________________________ ____________________________________, и предварительно согласовать место размещения объекта (заявителем заполняются соответствующие графы):

1. Назначение объекта

2. Предполагаемое место
размещения объекта

3. Примерный размер земельного участка

4. Обоснование примерного размера
земельного участка

5. Испрашиваемое право
на земельный участок

     Приложение:

     Заявитель (представитель заявителя):
_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, подпись)

"___"_____________ 200__ года