Об утверждении форм документов, используемых в процессе лицензирования деятельности по заготовке, переработке и реализации ... (с изменениями на 26 марта 2010 г.) (утратил силу - приказ Министерства экономики Омской области от 10 ноября 2011 года N 44)

ФОРМА ВЫПИСКИ ИЗ РЕЕСТРА ЛИЦЕНЗИЙ О ЛИЦЕНЗИАТЕ

Бланк
Министерства экономики
Омской области

______________________________________________
(наименование должности, инициалы и
______________________________________________
фамилия руководителя юридического лица или
______________________________________________
физического лица, запрашивающих информацию

Выписка
из реестра лицензий на осуществление деятельности

_________________________________________________________________________
(указывается лицензируемый вид деятельности)

Наименование лицензирующего органа

Полное наименование юридического лица

Сокращенное наименование юридического лица

Фирменное наименование юридического лица

Организационно-правовая форма юридического лица

ФИО индивидуального предпринимателя

Основной государственный регистрационный
номер записи о государственной регистрации

Идентификационный номер налогоплательщика

Лицензируемый вид деятельности

Место нахождения

Адреса мест осуществления лицензируемого
вида деятельности

Дата принятия решения о предоставлении лицензии

Номер лицензии

Срок действия лицензии

Сведения о регистрации лицензии в реестре лицензий

Сведения о выдаче документа, подтверждающего
наличие лицензии

Основание и срок приостановления действия лицензии

Основание и дата возобновления действия лицензии

Основание и дата аннулирования лицензии

Основание и дата прекращения действия лицензии

__________________________
(наименование должности)

_____________
(подпись)

______________________
(инициалы, фамилия)