Об утверждении форм документов, используемых в процессе лицензирования деятельности по заготовке, переработке и реализации ... (с изменениями на 26 марта 2010 г.) (утратил силу - приказ Министерства экономики Омской области от 10 ноября 2011 года N 44)

ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ИНФОРМАЦИИ ИЗ РЕЕСТРА ЛИЦЕНЗИЙ

в Министерство экономики
Омской области

Заявление
о предоставлении информации из реестра лицензий

Прошу предоставить ______________________________________________________

(полное наименование юридического лица или фамилия,

имя и отчество
_________________________________________________________________________

физического лица, запрашивающих информацию из реестра)

_________________________________________________________________________

(место нахождения для юридического лица, место жительства
для физического лица)

информацию из реестра лицензий о лицензиате _____________________________

(указывается полное и в случае,

_________________________________________________________________________

(если имеется) сокращенное наименование юридического лица;
фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество

_________________________________________________________________________

индивидуального предпринимателя; место осуществления деятельности)

_________________________________________________________________________

(указывается наименование конкретного вида деятельности)

_________________________________________________________________________
Приложение: документ, подтверждающий внесение платы за предоставление
информации, содержащейся в реестре лицензий.

_______________________
(наименование должности
руководителя)
_______________________
(личная подпись)
_______________________
(ФИО уполномоченного
представителя заявителя)

________________  __________________________
(личная подпись)    (расшифровка подписи)

______________________________
     (ФИО физического лица)
________________
(личная подпись)

_________________________________________________________________________

(номер и дата доверенности)

Контактный телефон ______________