Об утверждении форм документов, используемых в процессе лицензирования деятельности по заготовке, переработке и реализации ... (с изменениями на 26 марта 2010 г.) (утратил силу - приказ Министерства экономики Омской области от 10 ноября 2011 года N 44)

ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ

в Министерство экономики
Омской области

Заявление
о предоставлении лицензии

Заявитель _______________________________________________________________

(полное наименование и (в случае, если имеется) сокращенное
наименование, в том числе

_________________________________________________________________________

фирменное наименование и организационно-правовая форма
юридического лица или фамилия, имя и (в случае, если имеется)

_________________________________________________________________________

отчество индивидуального предпринимателя)

_________________________________________________________________________

(место нахождения юридического лица, для индивидуального
предпринимателя - место жительства и данные

_________________________________________________________________________

документа, удостоверяющего его личность)

_________________________________________________________________________

(государственный регистрационный номер записи о создании
юридического лица или основной

_________________________________________________________________________

государственный регистрационный номер записи о государственной
регистрации индивидуального

_________________________________________________________________________

предпринимателя и данные документа (серия, номер, дата выдачи),
подтверждающего факт внесения

_________________________________________________________________________

сведений в единый государственный реестр)

_________________________________________________________________________

(идентификационный номер налогоплательщика и данные документа
(серия, номер, дата выдачи) о постановке

_________________________________________________________________________

соискателя лицензии на учет в налоговом органе)
просит предоставить лицензию на осуществление деятельности

_________________________________________________________________________

(указывается наименование конкретного вида деятельности, который
намерен осуществлять заявитель)

_________________________________________________________________________

(адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности)

Приложение: 1. Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины за предоставление лицензии.

2. Копии документов, перечень которых определен Федеральным законом "О лицензировании отдельных видов деятельности".