О реализации постановления Правительства Омской области от 27 июня 2006 года N 82-п "Об отдельных , ... (с изменениями на 18 июня 2007 г.) (утратил силу - приказ Министерства имущ. отношений Омской области от 25 июля 2007 г. N 17-п)

Заявление
физического лица на аренду земельного участка,
находящегося в собственности Омской области

     1. Фамилия, имя, отчество заявителя: _______________________________
________________________________________________________________________.

2. Фамилия, имя, отчество представителя физического лица (в случае подачи настоящего заявления представителем заявителя): __________________________

________________________________________________________________________.

Наименование и реквизиты документа, удостоверяющего полномочия представителя заявителя, подписавшего настоящее заявление:

________________________________________________________________________.

     3. Дата рождения заявителя: _______________________________________.

     4. Паспортные данные заявителя: серия ____________ N ______________,
когда выдан ________________, кем выдан ________________________________.

5. Свидетельство о государственной регистрации в качестве индивидуального предпринимателя (в случае, когда заявитель является индивидуальным предпринимателем): серия ____________ N _____________, когда выдано _____________, кем выдано _________________________________.

7. Адрес регистрации по месту жительства (пребывания) с указанием почтового индекса, а также адрес фактического места жительства заявителя (при наличии такового): _________________________________________________

________________________________________________________________________.

     8. Идентификационный номер налогоплательщика: _____________________.

     9. Контактные телефоны: ___________________________________________.

10. Прошу предоставить в аренду земельный участок, находящийся в собственности Омской области (далее - земельный участок) (заявителем заполняются соответствующие графы одного из подпунктов):

     1) для строительства:

Назначение объекта:

Предполагаемое местоположение
земельного участка

Предполагаемый размер земельного
участка с его обоснованием

Почтовый индекс

Населенный пункт

Район (округ)

Улица

Дом

Цель использования земельного участка

Предполагаемый размер земельного
участка с его обоснованием

Цель использования земельного участка

Предполагаемое местоположение
земельного участка

Предполагаемый размер земельного
участка с его обоснованием

     11. Срок действия договора аренды земельного участка:
с "___"______________ _____ года по "___"______________ ______ года.

     12. Предыдущий договор аренды земельного участка:
от "___"_______________ ______ года N ____________.

     13. Отметка о наличии задолженности по арендной плате по предыдущему
договору аренды земельного участка: _____________________________________
________________________________________________________________________.

     Заявитель (представитель заявителя): ____________________________________
_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, подпись)

"___"_____________ ______ года

     Документы принял: _______________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, должность, подпись)                                              

"___"_____________ ______ года