Об утверждении формы заявления о назначении компенсации страховой премии по договору обязательного ... (с изменениями на 4 февраля 2009 г.) (утратил силу - приказ Министерства труда и социального развития Омской области от 17 января 2011 года N 3-п)

Заявление
о назначении компенсации страховой премии по договору обязательного
страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств

     Я, ___________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

проживающий (ая) по адресу: _____________________________________________
________________________________________________________________________,

(указывается почтовый адрес места жительства, места пребывания,
фактического проживания, дата регистрации по данному адресу)

прошу назначить мне компенсацию в соответствии со статьей 17 Федерального
закона "Об обязательном страховании гражданской ответственности
владельцев транспортных средств".
     Обязуюсь сообщить об обстоятельствах, влекущих прекращение компенсации, в том
числе в случае снятия с регистрационного учета по месту жительства (пребывания,
фактического проживания), в течение 14 дней с момента их наступления.
     Уведомление о назначении компенсации прошу выслать (не высылать)
(нужное подчеркнуть) по адресу: _________________________________________
________________________________________________________________________.

     Компенсацию прошу перечислять через (нужное подчеркнуть):
     1) организацию федеральной почтовой связи;
     2) кредитную организацию.
     Сообщаю реквизиты моего счета для перечисления компенсации:
N счета _________________________________________________________________
в филиале N ______________ отделения банка ______________________________
_________________________________________________________________________
(наименование банковской организации)