Точный
Недействующий

Об утверждении формы информации о доходах гражданина, обращающегося за назначением дополнительного ежемесячного материального обеспечения за выдающиеся достижения и особые заслуги перед ... (с изменениями на 4 февраля 2014 года) (утратил силу)


Информация о доходах гражданина, обращающегося за назначением
дополнительного ежемесячного материального обеспечения за выдающиеся достижения и особые заслуги перед Омской областью

_________________________________________________________________________
(Ф.И.О.)
проживающий по адресу: __________________________________________________
(почтовый индекс, полный адрес)
Имею документ, удостоверяющий личность __________________________________
Серия _________________ номер ___________________________________________
Кем и когда выдан документ ______________________________________________
Контактный телефон ______________________________________________________
Сообщаю информацию о доходах, полученных с "___"__________ 200__ г.
по "___"__________ 200__ г.


N
п/п

Вид дохода

Величина дохода (в рублях)

За ____ (месяц)
200_ года

За ____ (месяц)
200_ года

1

Трудовая пенсия

2

Пенсия по государственному
пенсионному обеспечению

3

Ежемесячная или ежегодная денежная
выплата (ЕДВ)

4

Ежемесячная доплата к трудовой
пенсии

5

Дополнительное материальное
обеспечение

6

Ежемесячное пожизненное содержание
судей, вышедших в отставку

7

Заработная плата

8

Иные виды доходов

9

Итого


Приложение:

1. _________________________________________________________________

2. _________________________________________________________________

3. _________________________________________________________________

4. _________________________________________________________________

5. _________________________________________________________________

6. _________________________________________________________________

7. _________________________________________________________________

"___"________ 200_ г. ___________________________________________________

                                              (подпись лица, заполняющего информацию)

"___"________ 200_ г. ___________________________________________________

                                              (подпись лица, принявшего информацию)