Заявитель: ______________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________ организационно-правовая форма и наименование юридического лица
(общественного объединения, не являющегося юридическим лицом) Руководитель заявителя: _________________________________________________ (должность) _________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество) Данные паспорта руководителя: серия ________, N ____________, когда и кем
выдан ___________________________________________________________________
Юридический адрес юридического лица или адрес места жительства
руководителя общественного объединения, не являющегося юридическим лицом:
Индекс: _________________ Населенный пункт: _____________________________
Улица: ____________________________ Дом: __________ Корпус: _____________
Квартира: ____ Телефон: __________ Адрес электронной почты: _____________
Адрес места нахождения юридического лица или места пребывания
руководителя общественного объединения, не являющегося юридическим лицом:
Индекс: _________________ Населенный пункт: _____________________________
Улица: ____________________________ Дом: __________ Корпус: _____________
Квартира: ____ Телефон: _____________.
Прошу предоставить в безвозмездное пользование следующее имущество:
Адрес места нахождения имущества:
Индекс: ______________ Населенный пункт: ________________________________
Улица: _____________________________ Дом: ___________ Корпус: ___________
Номер помещения в соответствии с поэтажным планом и номер этажа *:
_________________________________________________________________________
Общая площадь помещения *: ________ кв.м, в том числе согласно поэтажному
плану: _______________________________________.
(указывает владелец имущества)
Характеристика имущества в соответствии с документацией по его
использованию, позволяющая однозначно идентифицировать имущество (в
соответствии с данными инвентарной карточки) **: ________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________ Цель использования имущества, на передачу в безвозмездное пользование которого претендует заявитель: __________________________________________
Предыдущий договор пользования имуществом, находящимся в собственности Омской области: N __________ от "____"____________ г.
Отметка об отсутствии задолженности по предыдущему договору пользования имуществом, находящимся в собственности Омской области:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________ (заполняется отделом учета и контроля Министерства
имущественных отношений Омской области) Заявитель _________________ ___________________________________
(подпись) (расшифровка подписи) М.П.
Дата "___"__________________ 200__ г.
Телефоны для справок:
___________________________________________ * заполняется в случае намерения заключить договор безвозмездного пользования недвижимым имуществом
** заполняется в случае намерения заключить договор безвозмездного пользования движимым имуществом
|