Об утверждении форм документов, предусмотренных постановлением Правительства Омской области от 1 ноября 2004 года N 78-п "О некоторых вопросах ...(утратил силу - приказ Министерства имущественных отношений Омской области от 9 марта 2006 г. N 6-п)

ЗАЯВКА
на передачу имущества, находящегося в собственности
Омской области, в безвозмездное пользование

Заявитель: ______________________________________________________________

(организационно-правовая форма и наименование юридического лица
или органа государственной власти Омской области,
органа местного самоуправления Омской области)

Данные о заявителе:
Численность работников заявителя: _______________________________________
Руководитель заявителя: _________________________________________________

(должность)

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

Юридический адрес заявителя:
Индекс: ____________ Населенный пункт: __________________________________
Улица: __________________________________ Дом: __________ Корпус: _______
Квартира: _______ Телефон: ________ адрес электронной почты _____________
Адрес места нахождения заявителя:
Индекс: ___________ Населенный пункт: ___________________________________
Улица: _____________________ Дом: _____________ Корпус: _________________
Квартира: _________________ Телефон: ___________________________________.
Прошу предоставить в безвозмездное пользование следующее имущество (*):
Адрес места нахождения имущества:
Индекс: ___________ Населенный пункт: ___________________________________
Улица: _____________________ Дом: _____________ Корпус: _________________
Номер помещения в соответствии с поэтажным планом (**): _________________
Общая площадь помещения (**): ______ кв.м.
Основная площадь помещения (**): ______ кв.м,
площадь общего пользования (**): ______ кв.м.
Характеристика имущества в соответствии с документацией по его
использованию, позволяющая однозначно идентифицировать имущество (***):
_________________________________________________________________________
Вид использования имущества, на безвозмездное пользование которым
претендует заявитель: __________________________________________________.
Предыдущий договор пользования имуществом, находящимся в собственности
Омской области: N ____________ от " _____ " __________________________ г.
Отметка об отсутствии задолженности по предыдущему договору пользования
имуществом, находящимся в собственности Омской области:
_________________________________________________________________________
(заполняется отделом учета и контроля Министерства имущественных
отношений Омской области)
Заявитель _______________________________________________________________

(подпись)           (расшифровка подписи)           М.П.

Дата " _____ " _________________________ 200 ___ г.