Приложение N 2
к приказу Министерства имущественных
отношений Омской области
от 3 февраля 2005 г. N 4-п
|
Заявление физического лица на аренду земельного участка,
находящегося в собственности Омской области |
|
1. Фамилия, имя, отчество заявителя: ______________________________.
|
2. Фамилия, имя, отчество представителя физического лица (в случае
подачи настоящего заявления представителем заявителя): _________________.
|
3. Дата рождения заявителя: _______________________________________.
|
4. Паспортные данные заявителя: серия _______, N __________________,
когда выдан ___________________, кем выдан _____________________________.
|
5. Свидетельство о государственной регистрации в качестве
индивидуального предпринимателя (в случае когда заявитель является
индивидуальным предпринимателем): серия _______________, N _____________,
от ___________________, кем выдан ______________________________________.
|
6. Адрес регистрации по месту жительства (пребывания) с указанием
почтового индекса, а также адрес фактического места жительства заявителя
(при наличии такового): ________________________________________________.
|
7. Идентификационный номер налогоплательщика: _____________________.
|
8. Контактные телефоны: ___________________________________________.
|
9. Прошу предоставить в аренду земельный участок, находящийся в
собственности Омской области (далее - земельный участок) (заявителем
заполняются соответствующие графы):
|
1) для строительства:
|
| |
Назначение объекта | |
Предполагаемое местоположение земельного участка | |
Предполагаемый размер земельного участка с его обоснованием | |
2) занятый объектами недвижимости:
| |
Почтовый индекс | |
Населенный пункт | |
Район(округ) | |
Улица | |
Дом | |
Цель использования земельного участка | |
Предполагаемый размер земельного участка с его обоснованием | |
3) для иных целей:
| |
Цель использования земельного участка | |
Предполагаемое местоположение земельного участка | |
Предполагаемый размер земельного участка с его обоснованием | |
|
10. Срок действия договора аренды земельного участка:
с " ___ " ____________ года по " ___ " ___________ года
|
11. Предыдущий договор аренды земельного участка:
от " ___ " ___________ года N _____________.
|
12. Отметка о наличии задолженности по арендной плате по предыдущему
договору аренды земельного участка ______________________________________
(фамилия, имя, отчество, должность, подпись)
|
| | | |
" ___
М.П. | " | _______________ | года |
|
Документы принял: _______________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, должность, подпись)
" ___ " ______________ года |
Начальник управления делами департамента
правового и организационного обеспечения
деятельности Министерства
Г.В. Семенов