Приложение N 1
к приказу Министерства имущественных
отношений Омской области
от 3 февраля 2005 г. N 4-п
Заявление юридического лица на аренду земельного участка,
находящегося в собственности Омской области
|
1. Полное наименование юридического лица: _________________________.
|
2. Фамилия, имя, отчество, должность руководителя юридического лица
или представителя юридического лица: ___________________________________.
|
3. Фамилия, имя, отчество, должность лица, подписавшего настоящее
заявление (руководителя или представителя юридического лица): ___________
________________________________________________________________________.
4. Наименование и реквизиты документа, удостоверяющего полномочие
лица, подписавшего настоящее заявление: ________________________________.
|
5. Идентификационный номер налогоплательщика: _____________________.
|
6. Адрес фактического места нахождения юридического лица (с
указанием почтового индекса): __________________________________________.
|
7. Контактные телефоны: ___________________________________________.
|
8. Прошу предоставить в аренду земельный участок, находящийся в
собственности Омской области (далее - земельный участок) (заявителем
заполняются соответствующие графы):
|
1) для строительства:
|
| |
Назначение объекта | |
Предполагаемое местоположение земельного участка | |
Предполагаемый размер земельного участка с его обоснованием | |
2) занятый объектами недвижимости:
| |
Почтовый индекс | |
Населенный пункт | |
Район (округ) | |
Улица | |
Дом | |
Цель использования земельного участка | |
Предполагаемый размер земельного участка с его обоснованием | |
3) для иных целей:
| | |
Цель использования земельного участка | | |
Предполагаемое местоположение земельного участка | | |
Предполагаемый размер земельного участка с его обоснованием | | |
9. Срок действия договора аренды земельного участка:
с " ____ " _________________ года по " ____" _______________ года.
10. Предыдущий договор аренды земельного участка (при наличии):
|
от " ____ " ____________ года N __________________.
|
11. Отметка о наличии задолженности по арендной плате по предыдущему
договору аренды земельного участка: _____________________________________
_________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, должность, подпись) |
| | | |
"
| ___ "
М.П. | _______________ | года |
|
Документы принял: _______________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, должность, подпись)
" ___ " _______________ года |
Начальник управления делами департамента
правового и организационного обеспечения
деятельности Министерства
Г.В. Семенов