Прошу выдать лицензию на право пользования недрами для_______
_____________________________________________________________
(хозяйственно-питьевого, технического, лечебного назначения,
_____________________________________________________________
для водопонижения, для водоотлива)
на участке действующего (проектируемого) водозабора _________
_____________________________________________________________
(местоположение - административный район, город, поселок,
_____________________________________________________________
село)
сроком лет
___________________
(не более 20)
Оплату сбора за выдачу лицензии на право пользования недрами
гарантируем с расчетного счета __________________________________
_____________________________________________________________
Необходимые документы прилагаются (приложение N 3).
Руководитель предприятия (подпись)
(организации)
Главный бухгалтер (подпись)