СТРАХОВЩИК: _____________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
СТРАХОВАТЕЛЬ: ___________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
К настоящему договору прилагаются:
1. Территориальная программа обязательного медицинского страхования населения Омской области.
2. Перечень медицинских учреждений, обеспечивающих медицинскую помощь в соответствии с заключенным договором.
3. Правила обязательного медицинского страхования населения Омской области.
СТРАХОВЩИК СТРАХОВАТЕЛЬ
м.п. __________________ м.п. __________________
"___"__________ 19__ г. "___"___________19__ г.