1.1. Правила обязательного медицинского страхования населения Омской области разработаны на основе Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", Закона Омской области "О территориальном Фонде обязательного медицинского страхования Омской области", "Типовых правил обязательного медицинского страхования" (утвержденных Федеральным фондом обязательного медицинского страхования 01.12.93) и других нормативных актов по обязательному медицинскому страхованию, принятых Правительством Российской Федерации, органами законодательной и исполнительной власти Омской области.
1.2. Настоящие Правила регулируют отношения в системе обязательного медицинского страхования (далее - ОМС) и являются обязательными для выполнения всеми субъектами и участниками обязательного медицинского страхования.
1.3. В соответствии с Законом Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" жителям Омской области гарантируется, при возникновении страхового случая, предоставление медицинской помощи и ее оплата за счет средств обязательного медицинского страхования.
Страховым случаем в ОМС является свершившееся событие, требующее предоставления застрахованному медицинской помощи (услуг) в объеме и на условиях, соответствующих действующей на территории области Территориальной программы обязательного медицинского страхования, утверждаемой в рамках Территориальной программы государственных гарантий обеспечения населения Омской области бесплатной медицинской помощью. (абзац в редакции, введенной в действие Постановлением Главы Администрации (Губернатора) Омской области от 4 мая 2000 г. N 155-п, - см. предыдущую редакцию)
Территориальная программа обязательного медицинского страхования Омской области (далее - Программа) предусматривает виды медицинской помощи и деятельности, перечень медицинских учреждений, предоставляющих помощь в рамках Программы, условия оказания медицинской и лекарственной помощи гражданам, оплачиваемой из средств обязательного медицинского страхования, а также тарифы, принятые для расчета себестоимости Программы.
Требования к медицинской помощи, оказываемой застрахованному населению, определяются медицинскими стандартами, принятыми в установленном порядке.
1.4. Субъектами ОМС выступают: гражданин, страхователь, страховая медицинская организация (далее - Страховщик), медицинское учреждение и территориальный Фонд обязательного медицинского страхования Омской области (далее - территориальный Фонд). (абзац в редакции, введенной в действие с 27 декабря 2001 г. Указом Губернатора Омской области от 17 декабря 2001 г. N 273, - см. предыдущую редакцию)
Реализацию государственной политики в области ОМС обеспечивает территориальный Фонд. (абзац в редакции, введенной в действие с 27 декабря 2001 г. Указом Губернатора Омской области от 17 декабря 2001 г. N 273, - см. предыдущую редакцию)
1.5. Страхователями являются (далее - Страхователь):
для работающего населения - предприятия, учреждения, организации независимо от форм собственности, лица, занимающиеся индивидуальной трудовой деятельностью, лица свободных профессий и иные хозяйствующие субъекты;
для неработающего населения - органы исполнительной власти и местного самоуправления.
К категории неработающих граждан относятся:
- дети дошкольного возраста, учащиеся школ, гимназий, профессиональных училищ, лицеев, колледжей, техникумов, студенты очных форм обучения институтов, университетов, академий и т.п.;
- пенсионеры (по возрасту и выслуге лет), в т.ч. граждане, уволенные с военной службы по достижении предельного возраста пребывания на военной службе;
- инвалиды всех групп и категорий;
- домохозяйки (неработающие женщины, имеющие детей до 14 лет.);
- женщины, имеющие трудовой стаж более 20 лет и уволенные по сокращению штатов или в связи с ликвидацией предприятия;
- безработные мужчины, уволенные с предыдущего места работы по причине сокращения штатов или ликвидации предприятия и имеющие стаж работы более 25 лет;
- демобилизованные из рядов Вооруженных сил (в течение 3-х месяцев);
- лица, освободившиеся из мест лишения свободы (в течение 3-х месяцев с момента освобождения);
- безработные, зарегистрировавшие данный статус в установленном порядке; (абзац в редакции, введенной в действие Указом Губернатора Омской области от 22 января 2002 г. N 24, - см. предыдущую редакцию)
- другие лица. (абзац в редакции, введенной в действие Указом Губернатора Омской области от 22 января 2002 г. N 24, - см. предыдущую редакцию)
1.6. Страховыми медицинскими организациями, осуществляющими обязательное медицинское страхование, могут выступать юридические лица, являющиеся самостоятельными хозяйствующими субъектами с любыми предусмотренными законодательством Российской Федерации формами собственности, имеющие государственную лицензию на право осуществлять обязательное медицинское страхование, и необходимый для осуществления ОМС уставный фонд, организующие свою деятельность в соответствии с законодательством Российской Федерации и Омской области, Положением о страховых медицинских организациях.
Страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность на некоммерческой основе.
1.7. Медицинскую помощь в системе обязательного медицинского страхования оказывают лечебно-профилактические учреждения (далее - ЛПУ), научно-исследовательские учреждения и медицинские институты, лица, осуществляющие медицинскую деятельность как индивидуально, так и коллективно и другие учреждения, имеющие лицензию на медицинскую деятельность и утвержденные тарифы на медицинские услуги.
1.8. Взаимоотношения между всеми субъектами ОМС осуществляются на договорной основе.
1.9. При выполнении территориальным Фондом функций Страховщика на него распространяются все права и обязанности страховой медицинской организации, указанные в настоящих Правилах. (пункт дополнительно включен с 27 декабря 2001 г. Указом Губернатора Омской области от 17 декабря 2001 г. N 273)