О выборах Губернатора Омской области (в редакции от 17 июня 1999 г.) (с изменениями на 4 февраля 2004 г.) (утратил силу с 11 марта 2005 г. - Закон Омской области от 9 марта 2005 г. N 621-ОЗ)

_________________________________________________________________________

(наименование муниципального образования, населенного пункта)

Номер регистрационного свидетельства ____________________________________
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение избирательным
объединением (блоком) ____________________________________________

(наименование избирательного объединения,

_________________________________________________________________________

блока)

кандидатом на должность Главы Администрации (Губернатора) Омской области
гражданина Российской Федерации ________________________________________,

(ф.и.о.)

родившегося ____________________________________________________________,

(дата рождения)

работающего ____________________________________________________________,

(наименование организации, занимаемая должность (род занятий)

проживающего в __________________________________________________________

(наименование населенного пункта)

принадлежность к общественному объединению
_________________________________________________________________________

(заполняется по желанию кандидата)

Наличие у кандидата неснятой или непогашенной судимости, гражданства
иностранного государства ________________________________________________
_________________________________________________________________________

Подписной лист удостоверяю:
_________________________________________________________________________

(ф.и.о., место жительства, серия и номер паспорта

_________________________________________________________________________

или заменяющего его документа лица, собиравшего подписи)

___________________________
(Подпись, дата)

Уполномоченный избирательного объединения (блока) _______________________
_________________________________________________________________________

(ф.и.о., место жительства, серия и номер паспорта или заменяющего его
документа уполномоченного представителя избирательного объединения
(блока), собиравшего подписи)

___________________________
(Подпись, дата)