ПОДПИСНОЙ ЛИСТ
Выборы членов ______________________________________
(наименование выборного органа местного
самоуправления) <*>
"__" ______________________ года
(дата голосования)
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение
___________________________________________________________________________
(самовыдвижение или выдвижение от избирательного объединения с указанием
наименования избирательного объединения)
кандидата в члены _________________________________________________________
(наименование выборного органа местного самоуправления)
по ________________________________________________________________________
(наименование или номер избирательного округа)
гражданина _______________________________________________________________,
(гражданство) (фамилия, имя, отчество)
родившегося _______________, работающего _________________________________,
(дата рождения) (место работы, занимаемая
должность или род занятий)
проживающего _____________________________________________________________.
(наименование субъекта Российской Федерации, района, города,
иного населенного пункта, где находится место жительства)
N п/п | Фамилия, имя, отчество | Год рождения (в возрасте 18 лет на день голосования - дополнительно день и месяц рождения) | Адрес места жительства | Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина | Дата внесения подписи | Подпись |
Подписной лист удостоверяю: ___________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес
места жительства, серия и номер паспорта или
документа, заменяющего паспорт гражданина,