Справку заполнил _______________________________________________________,
(Ф.И.О.)
проживающий по адресу: __________________________________________________
(почтовый индекс, полный адрес)
Имею документ, удостоверяющий личность, _________________________________
(вид документа)
серия ________________________ номер ____________________________________
кем и когда выдан документ ______________________________________________
_________________________________________________________________________
Дата рождения ____________ Место рождения _______________________________
Телефоны: домашний ________________ служебный ___________________________
Замещаемая должность ____________________________________________________
_________________________________________________________________________
Раздел 1. Заявления лица
1. Я соблюдаю ограничения, установленные законодательством
Российской Федерации о государственной службе.
2. Мной представлена в ______________________________________________
(указывается наименование органа
_________________________________________________________________________
государственной налоговой службы)
"___"____________ 199_ г. декларация о доходах и имуществе, принадлежащем
мне на праве собственности.
___________________________
(подпись)
Раздел 2. Сведения об имуществе и обязательствах
Сведения поданы об имуществе и обязательствах _______________________
_________________________________________________________________________
(Ф.И.О. гражданина)
по состоянию на "01" января 199_ г. (отчетная дата).
2.1. Денежные средства, находящиеся
на счетах в банках и иных кредитных организациях
┌═══┬════════════════════════┬════════┬══════════┬═════════┬════════════‰
│ N │ Наименование и │ Вид и │ Дата │ Номер │ Остаток на │
│п/п│ адрес банка │ валюта │ открытия │ счета │ счете *(2) │
│ │ или кредитной │ счета │ счета │ │ (тыс.руб.) │
│ │ организации │ *(1) │ │ │ │
├═══┼════════════════════════┼════════┼══════════┼═════════┼════════════┤
│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │
├═══┼════════════════════════┼════════┼══════════┼═════════┼════════════┤
├═══┼════════════════════════┼════════┼══════════┼═════════┼════════════┤
├═══┼════════════════════════┼════════┼══════════┼═════════┼════════════┤
├═══┼════════════════════════┼════════┼══════════┼═════════┼════════════┤
└═══┴════════════════════════┴════════┴══════════┴═════════┴════════════…
══════════════════════════════
*(1) Указывается вид счета (депозитный, текущий, расчетный, ссудный
и другие) и валюта счета.
*(2) Остаток на счете указывается на отчетную дату. Для счетов в
иностранной валюте остаток указывается в рублях по курсу Банка России на
отчетную дату.
2.2. Ценные бумаги
2.2.1. Акции и иное участие в коммерческих организациях
┌═══┬════════════════════┬═════════════┬═════════════┬════════┬═════════‰
│ N │ Наименование и │ Место │ Уставный │ Доля │Основание│
│п/п│ организационно- │ нахождения │ капитал*(2) │ участия│ участия │
│ │ правовая форма │ организации │ (тыс.руб.) │ *(3) │ *(4) │
│ │ организации*(1) │ (адрес) │ │ │ │
├═══┼════════════════════┼═════════════┼═════════════┼════════┼═════════┤
│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │
├═══┼════════════════════┼═════════════┼═════════════┼════════┼═════════┤
├═══┼════════════════════┼═════════════┼═════════════┼════════┼═════════┤
└═══┴════════════════════┴═════════════┴═════════════┴════════┴═════════…
2.2.2. Иные ценные бумаги
┌═══┬════════════┬═════════════┬═══════════════┬════════════┬═══════════‰
│ N │ Вид ценной │ Лицо, │ Номинальная │ Общее │ Общая │
│п/п│ бумаги*(5) │ выпустившее │ величина │ количество │ стоимость │
│ │ │ ценную │ обязательства │ │ *(6) │
│ │ │ бумагу │ (тыс.руб.) │ │(тыс.руб.) │
├═══┼════════════┼═════════════┼═══════════════┼════════════┼═══════════┤
│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │
├═══┼════════════┼═════════════┼═══════════════┼════════════┼═══════════┤
├═══┼════════════┼═════════════┼═══════════════┼════════════┼═══════════┤
└═══┴════════════┴═════════════┴═══════════════┴════════════┴═══════════…
Итого по подразделу 2.2 "Ценные бумаги" суммарная декларированная
стоимость ценных бумаг, включая доли участия в коммерческих организациях
(тыс. руб.) _________________________.
══════════════════════════════
*(1) Указывается полное или сокращенное официальное наименование
организации и ее организационно-правовая форма (акционерное общество,
общество с ограниченной ответственностью, производственный кооператив,
товарищество и другие).
*(2) Уставный капитал указывается согласно учредительным документам
организации по состоянию на отчетную дату. Для уставных капиталов,
выраженных в иностранной валюте, уставный капитал указывается в рублях по
курсу Банка России на отчетную дату.
*(3) Доля участия выражается в процентах от уставного капитала. Для
акционерных обществ указываются также номинальная стоимость и количество
акций.
*(4) Указывается основание приобретения доли участия (учредительный
договор, приватизация, покупка, мена, дарение, наследование и другие) с
указанием реквизитов (дата, номер) соответствующего договора или акта.
*(5) Указываются все ценные бумаги по видам (облигации, векселя и
другие), за исключением акций, указанных в подразделе "Акции и иное
участие в коммерческих организациях".
*(6) Указывается общая стоимость ценных бумаг данного вида исходя из
стоимости их приобретения (а если ее нельзя определить - исходя из
рыночной стоимости или из номинальной стоимости). Для обязательств,
выраженных в иностранной валюте, стоимость указывается в рублях по курсу
Банка России на отчетную дату.
2.3. Обязательства
2.3.1. Объекты недвижимого имущества, находящиеся в пользовании
┌═══┬═══════════┬═════════════┬═════════┬═══════════┬══════════┬════════‰
│ N │ Вид │ Собственник │ Вид и │ Основание │ Место │ Площадь│
│п/п│ имущества │ имущества │ срок │пользования│нахождения│ (кв.м) │
│ │ *(1) │ │ пользо- │ *(3) │ (адрес) │ │
│ │ │ │ вания │ │ │ │
│ │ │ │ *(2) │ │ │ │
├═══┼═══════════┼═════════════┼═════════┼═══════════┼══════════┼════════┤
│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │
├═══┼═══════════┼═════════════┼═════════┼═══════════┼══════════┼════════┤
├═══┼═══════════┼═════════════┼═════════┼═══════════┼══════════┼════════┤
└═══┴═══════════┴═════════════┴═════════┴═══════════┴══════════┴════════…
2.3.2. Прочие обязательства *(4)
┌═══┬════════════┬═══════════┬═══════════┬═══════════┬═════════┬════════‰
│ N │ Содержание │ Кредитор │ Основание │ Сумма │ Срок │Условия │
│п/п│ обязатель- │ (должник) │ возникно- │ обязатель-│ обяза- │обяза- │
│ │ ства*(5) │ *(6) │ вения │ ства (тыс.│ тельства│тельства│
│ │ │ │ *(7) │ руб.)*(8) │ │ *(9) │
├═══┼════════════┼═══════════┼═══════════┼═══════════┼═════════┼════════┤
│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │
├═══┼════════════┼═══════════┼═══════════┼═══════════┼═════════┼════════┤
├═══┼════════════┼═══════════┼═══════════┼═══════════┼═════════┼════════┤
└═══┴════════════┴═══════════┴═══════════┴═══════════┴═════════┴════════…
══════════════════════════════
*(1) Указывается вид недвижимого имущества (земельный участок, жилой
дом, дача и другие).
*(2) Указывается вид пользования (аренда, безвозмездное пользование
и другие) и срок пользования.
*(3) Указываются основание пользования (договор, фактическое
предоставление и другие), а также реквизиты (дата, номер)
соответствующего договора или акта.
*(4) Указываются имеющиеся на отчетную дату срочные обязательства
финансового характера на сумму, превышающую 100-кратный размер
минимальной оплаты труда, установленный на отчетную дату.
*(5) Указывается существо обязательства (заем, кредит и другие).
*(6) Указывается вторая сторона обязательства: кредитор или должник,
его фамилия, имя и отчество (наименование юридического лица), адрес.
*(7) Указываются основание возникновения обязательства (договор,
передача денег или имущества и другие), а также реквизиты (дата, номер)
соответствующего договора или акта.
*(8) Указывается сумма основного обязательства (без суммы
процентов). Для обязательств, выраженных в иностранной валюте, сумма
указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.
*(9) Указываются годовая процентная ставка обязательства, заложенное
в обеспечение обязательства имущество, выданные в обеспечение
обязательства гарантии и поручительства.
Достоверность и полноту сведений, указанных в справке, подтверждаю.
"___"_____________ 199_ г. _______________________________________
(подпись лица, представившего справку)
"___"_____________ 199_ г. _______________________________________
(подпись лица, принявшего справку)
Текст документа сверен по:
официальная рассылка