Наименование организации _____________________________________
__________________________________________________________________
Адрес организации, район _____________________________________
__________________________________________________________________
Основание для выдачи лицензии ________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Вид деятельности организации _________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Срок действия лицензии _______________________________________
Начальник главного М.П.
управления труда и занятости
населения ________________________
Подпись
Дата
Начальнику главного управления
труда и занятости населения
администрации Омской области
______________________________