Полное наименование с указанием организационно-правовой формы ______
_________________________________________________________________________
Дата и номер госрегистрации ________________________________________
Орган регистрации __________________________________________________
Сведения о лицензии на осуществление деятельности на рынке ценных
бумаг (банковской лицензии), номер, когда и кем выдана __________________
_________________________________________________________________________
Членство в профессиональных организациях
_________________________________________________________________________
Банковские реквизиты
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Юридический адрес:
_________________________________________________________________________
Почтовый адрес _____________________________________________________
Телефон ____________________________________________________________
Телефакс ___________________________________________________________
Адрес электронной почты ____________________________________________
Ф.И.О. и телефон руководителя ______________________________________
Ф.И.О. и телефон ответственного исполнителя ________________________
Руководитель (должность)
______________________ (Ф.И.О.)
М.П.