г. Омск "___"_____________ 199__ г.
Сотрудник _______________________________________________________________
(наименование организации, должность,
_________________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество)
С участием присутствующих _______________________________________________
(наименование организации, должность
_________________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
На основании Указа Президента РФ N 1213 от 18 августа 1996 года "Об
усилении государственного контроля за оборотом алкогольной продукции" и
постановления Главы Администрации (Губернатора) области от "____________"
N _____ произвел(и) изъятие алкогольной продукции _______________________
_________________________________________________________________________
(наименование предприятия, юридический адрес,
_________________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество руководителя, должность,
_________________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество, в присутствии кого изъята алкогольная
_________________________________________________________________________
продукция, адрес нахождения алкогольной продукции)
в следующем ассортименте и количестве:
═══┬════════════════════════════┬═══════════┬════════┬═══════════════════
N │ Наименование и описание │ Единица │ Кол-во │ Цена продавца за
п/п│ алкогольной продукции │ измерения │ │ единицу продукции
═══┼════════════════════════════┼═══════════┼════════┼═══════════════════
1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5
═══┴════════════════════════════┴═══════════┴════════┴═══════════════════
1.
2.
3.
═════════════════════════════════════════════════════════════════════════
В случае необходимости составления специальной описи изъятия алкогольной
продукции, оформить приложением к акту N ___ в количестве _____________.
Заявления и замечания присутствующих: ___________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Присутствующие:
_________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество) (подпись)
_________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество) (подпись)
_________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество) (подпись)
Изъятие произвел и акт составил сотрудник _______________________________
_________________________________________________________________________
(должность и подпись)
С актом изъятия ознакомлен, записано верно:
_________________________________________________________________________
(должность) (фамилия, имя отчество) (подпись)
Акт изъятия получил: "____"___________ 19__ г.
_________________________________________________________________________
(должность) (фамилия, имя, отчество) (подпись)
Копию специальной описи получил "____"____________ 199__ г.
_________________________________________________________________________
(должность) (фамилия, имя, отчество) (подпись)