_________________________________________________________
наименование населенного пункта,
_________________________________________________________
хозяйства, района, области, края)
И МАТЕРИАЛЬНОМ УЩЕРБЕ ОТ ________________________________
(наводнения, землетрясения
____________________________________________ ____________
ураганного (штормового), ветра и пр. ЧС) (дата)
┌═══┬══════════┬════════════┬════════┬══════════┬══════┬═════════┬══════‰
│NN │Жилой │Ф.И.О. │ Краткая│ Степень │ Год │Страховая│Стра- │
│п/п│дом или │владельца │характе-│разрушения│возве-│стоимость│ховое │
│ │хозяйст- │дома и │ристика │(сильная, │дения │дома, │возме-│
│ │венная │членов │повреж- │средняя, │ │постройки│щение │
│ │постройка,│семьи │дений │слабая) │ │тыс. руб.│тыс. │
│ │общая │(совместно │(разру- │ │ │ │руб. │
│ │площадь │проживающих)│ шений) │ │ │ │ │
├═══┼══════════┼════════════┼════════┼══════════┼══════┼═════════┼══════┤
│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │
└═══┴══════════┴════════════┴════════┴══════════┴══════┴═════════┴══════…
Примечание: слабая степень: разрушены до 30 % кровли, окна, двери;
средняя степень: разрушены до 50 % кровли, оконные и дверные
проемы. В стенах имеются трещины.
сильная степень: разрушены и обрушены на 100 % все стены
(крыша) и перекрытия.
Глава Администрации _____________ ____________ ____________
(подпись) (дата) (Ф.И.О.)
Руководитель бюро _____________ ____________ ____________
технической (подпись) (дата) (Ф.И.О.)
инвентаризации
Руководитель _____________ ____________ ____________
страхового органа (подпись) (дата) (Ф.И.О.)