_________________________________________________________
производственных зданий и сооружений; объектов социальной
_________________________________________________________
сферы и жилищно - коммунального хозяйства, мостов, дорог)
И МАТЕРИАЛЬНОМ УЩЕРБЕ ОТ ____________________________________
(наводнения, ураганного (штормового)
______________________________
ветра, землетрясения и пр. ЧС)
_________________________________________________
(хозяйство, район, область)
┌══┬══════════┬════════┬══════┬═══════════════════┬══════┬════┬═════════‰
│NN│Наименова-│Степень │Крат- │Согласно данных бу-│Оста- │Сум-│Возмещен-│
│п/│ние пост- │повреж- │кая │хгалтерского учета │точная│ма │ный ущерб│
│ п│радавшего │дения │харак-├══════┬══════┬═════┤стои- │уще-│страховы-│
│ │здания │(разру- │терис-│ Год │Балан-│амор-│мость │рба │ми орга- │
│ │(сооруже- │шения) │тика │возве-│совая │тиза-│тыс. │тыс.│низациями│
│ │ния), его │(силь- │повре-│дения │стои- │ция │руб. │руб.│тыс. руб.│
│ │ведоствен-│ная, │ждений│ │мость │на __│ │ │ │
│ │ная прина-│средняя,│ │ │т.руб.│199 г│ │ │ │
│ │длежность │слабая) │ │ │ │ │ │ │ │
└══┴══════════┴════════┴══════┴══════┴══════┴═════┴══════┴════┴═════════…
Примечание: слабая степень: разрушены до 30 % кровли, окна, двери;
средняя степень: разрушены до 50 % кровли, оконные и дверные
проемы. В стенах имеются трещины.
сильная степень: разрушены и обрушены на 100 % все стены
(крыша) и перекрытия. Балки, колонны,
ригеля, фермы могут сохраняться.
Руководитель хозяйства _____________ ____________ ____________
(подпись) (дата) (Ф.И.О.)
Руководитель бюро _____________ ____________ ____________
технической (подпись) (дата) (Ф.И.О.)
инвентаризации
Руководитель _____________ ____________ ____________
страхового органа (подпись) (дата) (Ф.И.О.)
Форма 3а