______________________________________________________________
(наименование предприятия)
на " __ " __________________ 199 г.
┌═══┬═══════┬══════════════════════┬═════════════════‰
│ N │ Вид │Общий размер недоимки │Дата образования │
│п/п│налога │в областной бюджет по │недоимки │
│ │ │данным ГНИ │ │
└═══┴═══════┴══════════════════════┴═════════════════…
Начальник
ГНИ по _____________ району:
М.П.