г. Омск " ___ " _________ 199 г.
Плательщик _________________________________________________________
(полное наименование предприятия - плательщика,
_________________________________________________________________________
номер расчетного счета и банковские реквизиты предприятия -
__________________ в лице ______________________________________________,
плательщика)
действующего на основании _______________________________________________
Получатель _________________________________________________________
(полное наименование предприятия - получателя, номер
_________________________________________________________________________
расчетного счета и банковские реквизиты предприятия - получателя)
в лице _________________________________________________________________,
действующего на основании _______________________________________________
составили настоящий акт передачи следующих векселей администрации:
┌═════┬════════════┬═════════════════┬═══════════════════════‰
│N п/п│ NN векселей│ Количество штук │Вексельная сумма (руб.)│
├═════┼════════════┼═════════════════┼═══════════════════════┤
│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │
├═════┴════════════┴═════════════════┴═══════════════════════┤
│ │
│ │
│Итого на сумму │
└════════════════════════════════════════════════════════════…
в том числе:
┌═══════════════════════════════┬════════════════════════════‰
│ вид налога │ сумма (руб.) │
├═══════════════════════════════┼════════════════════════════┤
│ 1 │ 2 │
├═══════════════════════════════┴════════════════════════════┤
│ │
│ │
│ИТОГО: │
└════════════════════════════════════════════════════════════…
Передал Принял
______________________ ____________________
(подпись плательщика) (подпись получателя)
М.П. М.П.