Сумма ______________________руб.
_____________________________________________________ на основании
(наименование учреждения)
договора от "__" __________ 199_ г. N _________ оказывал Вам
медицинские услуги. За оказанные медицинские услуги Вам были
выставлены счета, указанные в приложении к претензии. До
настоящего времени счета за оказываемые услуги не оплачены.
В п. ________ договора от "__" __________ 199_ г.
предусмотрена ответственность за несвоевременную оплату и
необоснованный отказ от оплаты медицинских услуг в виде __________
__________________________________________________________________
Прошу неоплаченную по счетам сумму в размере ______________ рублей
и пеню в размере _____________ рублей, а всего ____________ рублей
перечислить на наш расчетный счет N _____________ в ______________
__________________________________________________________________
В случае отказа в удовлетворении претензии или не получении
ответа в установленный договором ___________ срок, мы вынуждены
будем обратиться в Арбитражный суд.
Руководитель подпись
В Арбитражный суд Омской области
Истец: _________________________
(наименование учреждения)
_________________________
(адрес)
Ответчик: ______________________
______________________
(адрес)
Цена иска: ______________ рублей