АКТ экспертной оценки качества стационарного (амбулаторного) лечения в медицинском учреждении
"___" ___________ 199_ г.
1. Проверяемое ЛПУ ___________________________________________
2. Терр. код (область; город)
3. Отделение (специальность врача) ___________________________
4. Ф.И.О. лечащего врача _____________________________________
5. Отчетный месяц ____________________________________________
6. Ф.И.О. (полностью) пациента _______________________________
___________________________________________________________
7. Пол _________ 8. Дата рождения ____________________________
9. Домашний адрес ____________________________________________
10. Серия полиса ____________ 11. Номер полиса _______________
12. Номер медицинского документа _____________________________
13. Начало лечения ___________ 14. Окончание лечения _________
15. Клинический диагноз:
═════════════════════════════════════════════════════┬════════
Диагноз │ МКБ
══════════════════┬══════════════════════════════════┼════════
а) основной │ │
│ │
│ │
│ │
│ │
══════════════════┼══════════════════════════════════┼════════
б) сопутствующий │ │
│ │
══════════════════┼══════════════════════════════════┼════════
в) осложнения │ │
│ │
══════════════════┴══════════════════════════════════┴════════
ЭКСПЕРТИЗА СТРАХОВОГО СЛУЧАЯ
16. Ф.И.О. эксперта СМО ______________________________________
17. Специальность ____________________________________________
Экспертиза качества лечения пациента
18. Оценка набора диагностических и лечебных мероприятий
(ОНМ):
а) ведение медицинской документации __________
б) обследование __________
в) лечение __________
г) выписка __________
Всего ОНМ: __________
19. Оценка качества лечения пациента (ОК) __________
20. УКЛ экспертизы (УКЛ эксп. = (ОНМ + ОК) / 2) __________
21. ЗАКЛЮЧЕНИЕ ЭКСПЕРТА
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
Экспертиза качества страхового случая
22. Общая продолжительность лечения
пациента по факту (ОПЛФ) _______ (дней/посещений)
23. Продолжительность лечения
основного заболевания по МЭС
(ПЛОМС) _______ (дней/посещений)
24. Необоснованное превышение общей
продолжительности лечения
пациента (НПОПЛ) _______ (дней/посещений)
25. Стоимость (тариф)
одного койко-дня (посещения)
по основному заболеванию (МЭС) ______________ руб.
26. УКЛ ЛПУ ___________________
27. Общая стоимость страхового случая
(ОССС), предъявляемая ЛПУ к оплате:
(ОССС = ОПЛФ * тариф * УКЛ ЛПУ) ______________ руб.
28. Корректированная стоимость
страхового случая (КССС)
по результатам экспертизы:
(КССС=(ОПЛФ-НПОПЛ) * тариф * УКЛ ЛПУ) ______________ руб.
29. Сумма оплаты страхового случая
(СОСС = КССС х УКЛ эксп.) ______________ руб.
30. Финансовые удержания по результатам
экспертизы качества лечения
(без учета уровня финансирования ЛПУ):
(ФУКЛ = КССС - СОСС)
_____________________________________________________
_____________________________________________________ руб.
(прописью)
31. Финансовые санкции (ФС) (по шкале дефектов):
- дефекты ___________________________________________
___________________________________________
___________________________________________
- размер санкции ____________________________________
___________________________________________________ руб.
(прописью)
Медицинский эксперт СМО ________________