ОБ УТВЕРЖДЕНИИ НОРМАТИВНЫХ ДОКУМЕНТОВ В СИСТЕМЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ НАСЕЛЕНИЯ ОМСКОЙ ОБЛАСТИ В 1996 Г. (с изменениями на: 22.01.1997)

   1. Проверяемое ЛПУ ___________________________________________
    2. Терр. код (область; город)
    3. Отчетный месяц ____________________________________________

    4. Период проведения экспертизы с ___________ по _____________
    5. Экспертная группа _________________________________________
       ___________________________________________________________
       ___________________________________________________________
    6. Общее количество пролеченных больных
       в ЛПУ за отчетный период                    __________ чел.
    7. Общее число экспертированных документов ___________________
       в том числе с освидетельствованием пациента _______________
    8. В % к общему количеству пролеченных
       больных в ЛПУ за отчетный период            _______________
    9. Средний УКЛ, выставленный ЛПУ               _______________
    10. Средний УКЛ по данным экспертизы           _______________
    11. Недостаточное качество лечения обусловлено:
    11.1. Низким уровнем диагностики             _________________
                                                 (число экспертиз)
    11.2. Низким качеством лечения               _________________
                                                 (число экспертиз)
    11.3. Недостатками в организации             _________________
          лечебного процесса                     (число экспертиз)
    12. Общая корректированная стоимость
        страховых случаев по результатам
        экспертиз (ОКССС):                     ______________ руб.
    13. Общая сумма финансовых удержаний
        (ОСФУ) по результатам экспертиз
        (без учета уровня финансирования ЛПУ): ______________ руб.
    14. Уровень финансирования ЛПУ, определенный
        Территориальным фондом ОМС на данный
        отчетный месяц (% ТФ):                      ____________ %
    15. Итоговая сумма финансовых удержаний
        по ЛПУ (ИСФУ = ОСФУ * % ТФ / 100):
        ___________________________________________________
        ___________________________________________________ руб.
              (прописью)


        Генеральный директор СМО        Главный врач ЛПУ _________
        ________________________
        Эксперты: ______________        Экономист ЛПУ ____________
        ________________________
        ________________________
        М.П.                            М.П.

        Примечание: к  данному акту прилагаются все акты экспертиз
                    качества лечения больных с УКЛ эксп. ниже 0,9,
                    а также случаи, оцениваемые по шкале дефектов.