АКТ внеплановой экспертной оценки качества стационарного (амбулаторного) лечения в медицинском учреждении
"___" ___________ 199_ г.
1. Проверяемое ЛПУ ___________________________________________
2. Терр. код (область; город)
3. Отделение (специальность врача) ___________________________
4. Ф.И.О. лечащего врача _____________________________________
5. Инициатор экспертизы ______________________________________
___________________________________________________________
6. Повод экспертизы __________________________________________
___________________________________________________________
7. Задача экспертизы _________________________________________
___________________________________________________________
8. Ф.И.О. (полностью) пациента _______________________________
___________________________________________________________
9. Пол _________ 10. Дата рождения ___________________________
11. Домашний адрес ___________________________________________
12. Серия полиса ____________ 13. Номер полиса _______________
14. Номер медицинского документа _____________________________
15. Клинический диагноз:
═════════════════════════════════════════════════════┬════════
Диагноз │ МКБ
══════════════════┬══════════════════════════════════┼════════
а) основной │ │
│ │
│ │
│ │
│ │
══════════════════┼══════════════════════════════════┼════════
б) сопутствующий │ │
│ │
══════════════════┼══════════════════════════════════┼════════
в) осложнения │ │
│ │
══════════════════┴══════════════════════════════════┴════════
ЭКСПЕРТИЗА
16. Ф.И.О. эксперта СМО ______________________________________
17. Специальность ____________________________________________
18. Заключение эксперта:
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
19. Рекомендации _____________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
20. Финансовые санкции (ФС) (по шкале дефектов):
- дефекты ___________________________________________
___________________________________________
___________________________________________
- размер санкции ____________________________________
___________________________________________________ руб.
(прописью)
21. Уровень финансирования ЛПУ, определенный
Территориальным фондом ОМС на данный
отчетный месяц (% ТФ): ____________ %
22. Итоговая сумма финансовых санкций
(ОСФС = ФС * % ТФ / 100):
___________________________________________________
___________________________________________________ руб.
(прописью)
Медицинский Главный врач ЛПУ ____________
эксперт СМО ____________ Экономист ЛПУ ____________
М.П. М.П.