2.1. При оценке качества оказания медицинской помощи, эксперт ориентируется на медицинские стандарты (МС) данного лечебно-профилактического учреждения, утвержденные главным управлением здравоохранением администрации области.
2.2. Эксперт определяет адекватность избранной тактики лечения пациента характеру и тяжести течения установленной нозологии, а также выявленным сопутствующим заболевания и осложнениям.
2.3. Администрация лечебно-профилактического учреждения обязана обеспечить врачу-эксперту условия для работы (рабочее место) и предоставить, в соответствии с условиями договора, необходимую документацию по экспертируемому страховому случаю.
Отбор истории болезни и амбулаторных карт производится экспертом. Эксперт несет ответственность за сохранение врачебной тайны.
2.4. Сроки проведения и объем экспертиз определяются договором между лечебно-профилактическим учреждением и финансируемой стороной.
Медицинское учреждение информируется о дате начала экспертизы не позднее, чем за три дня, длительность экспертной проверки не должна превышать 10-ти дней.
Экспертизе могут быть подвергнуты законченные случаи обращений за период, не превышающий трех месяцев со дня предъявления реестра об оплате медицинских услуг.
2.5. При проведении экспертизы качества диагностических и лечебных мероприятий определяется УРОВЕНЬ КАЧЕСТВА ЛЕЧЕНИЯ (УКЛ). Показатель, являющийся отражением выполнения принятого в лечебно-профилактическом учреждении медицинского стандарта (МС).
2.5.1. Расчет уровня качества лечения производится по формуле:
ОНМ + ОК
УКЛ = ----------
2
где ОНМ - оценка набора диагностических и лечебных мероприятий;
ОК - оценка качества (конечный результат лечения).
Оценочные шкалы показателей ОНМ и ОК представлены в приложении 2 и 3.
2.5.2. Расчет оплаты медицинских услуг за страховые случаи производится по формуле:
СТОИМОСТЬ УРОВЕНЬ СУММА ОПЛАТЫ
СТРАХОВОГО Х КАЧЕСТВА = СТРАХОВОГО
СЛУЧАЯ ЛЕЧЕНИЯ СЛУЧАЯ
2.6. Результаты медицинской экспертизы случаев не могут быть распространены на весь объем медицинских услуг данного лечебно-профилактического учреждения.
2.7. Основанием (поводом) для проведения внеплановой экспертизы могут быть:
- летальный исход лечения;
- случаи осложнения родов эклампсией, перинатальной смертью плода, материнской смертью;
- септические осложнения после всех медицинских манипуляций (операций);