СТРАХОВЩИК: ______________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
СТРАХОВАТЕЛЬ: ____________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
К настоящему договору прилагаются
1. Территориальная программа обязательного медицинского
страхования Омской области.
2. Перечень медицинских учреждений, обеспечивающих
медицинскую помощь в соответствии с заключенным договором.
СТРАХОВЩИК СТРАХОВАТЕЛЬ
М.П. ________________ М.П. ___________
"___"________ 19___ г. "___"________ 19__ г.