ГЕРБ
РОССИЙСКАЯ ФЕДЕРАЦИЯ
АДМИНИСТРАЦИЯ ОМСКОЙ ОБЛАСТИ
ГОСУДАРСТВЕННАЯ КОМИССИЯ
ПО ЛИЦЕНЗИРОВАНИЮ И АККРЕДИТАЦИИ МЕДИЦИНСКОЙ
И ФАРМАЦЕВТИЧЕСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
ЛИЦЕНЗИЯ ОМ N _______
Выдан ____________________________________________________________
(Ф.И.О.)
Паспорт N ________________ серия _______ выдан ___________________
__________________________________________ "___"________ 19___ г.
Адрес_____________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
На осуществление _________________________________________________
__________________________________________________________________
Основание: решение государственной комиссии администрации
Омской области по лицензированию и аккредитации медицинской и
фармацевтической деятельности от "____"________________ 199___ г.
Свидетельство о государственной регистрации
N ____ от "____"______________ 199___ г.
Настоящая лицензия дает право на осуществление медицинской и
(или) фармацевтической деятельности согласно протоколу на
территории Омской области.
Дата выдачи лицензии "____"_______________ 199____ г.
Лицензия действительна с "____"_________________ 199___ г.
по "____"________________ 199____ г.
ЛИЦЕНЗИЯ БЕЗ ПРОТОКОЛА НЕ ДЕЙСТВИТЕЛЬНА
Председатель комиссии ________________
(подпись)
М.П.