ГЕРБ
РОССИЙСКАЯ ФЕДЕРАЦИЯ
АДМИНИСТРАЦИЯ ОМСКОЙ ОБЛАСТИ
ГОСУДАРСТВЕННАЯ КОМИССИЯ
ПО ЛИЦЕНЗИРОВАНИЮ И АККРЕДИТАЦИИ МЕДИЦИНСКОЙ И
ФАРМАЦЕВТИЧЕСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
ЛИЦЕНЗИЯ ВМ N _______
Организационно-правовая форма предприятия, наименование
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Местонахождение __________________________________________________
__________________________________________________________________
банковские реквизиты _____________________________________________
код ОКПО _________________________________________________________
Свидетельство о государственной регистрации
___________________________________________
N____от "___"_______________ 199__ г.
Настоящая лицензия дает право на занятие медицинской и (или)
фармацевтической деятельностью согласно протоколу на территории
Омской области на срок:
с "___" _____________ 199___ г.
до "___" _____________ 199___ г.
ЛИЦЕНЗИЯ БЕЗ ПРОТОКОЛА НЕ ДЕЙСТВИТЕЛЬНА
Председатель комиссии __________________
(подпись)
М.П.
Дата выдачи лицензии "___"______________ 199___ г.