(для юридический лиц)
Заявитель ________________________________________________________
(организационно - правовой статус, наименование)
Юридический адрес ________________________________________________
(местонахождение)
__________________________________________________________________
телефон _______________ телефакс _________________ телекс ________
зарегистрирован __________________________________________________
свидетельство о государственной регистрации N ____________________
от ___________________________ 199__ г.
расчетный счет N ____________ в отделении _______________________
____________________________________________________________ банка
Код ОКПО _________________________________________________________
в лице ___________________________________________________________
(Ф.И.О., должность руководителя)
просит выдать лицензию на право осуществлять следующие виды
медицинской и (или) фармацевтической деятельности:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
(перечислить заявляемые виды деятельности)
на территории Омской области
на срок с " " 199 г. по " " 199 г.
═══ ═══════════ ═══ ═══ ═══════════════ ═══
С условиями и требованиями лицензирования, а также законами,
правилами и положениями, регулирующими осуществление медицинской
деятельности, ознакомлен и обязуюсь выполнять.
Дата Подпись руководителя
М.П.